domingo, 30 de março de 2014

Resumo

ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA PACIENTE INTERNADO

1.        TUDO QUE SE VÊ AO ENTRAR NO QUARTO DO PACIENTE:

  • Posição no leito
  • Mobilidade
  • Nível de consciência
    INSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)
 

  • Tipo de Fala
  • Humor e Atitude
  • Vestuário
  • Higiene pessoal
  • Estado nutricional
  • Coloração da pele
  • Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
  • Queixas do paciente (tudo que ele refere)


2.        SINAIS VITAIS:
  • Temperatura, 
  • Freqüência Respiratória e Cardíaca, 
  • Pressão Arterial
  • Peso e altura (quando possível)

3.        EXAME FÍSICO:

ü CABEÇA E PESCOÇO
ü MAMAS
ü SISTEMA RESPIRATÓRIO:
  •     inspeção, 
  •    palpação, 
  •    percussão.
Na ausculta utilizar: AP= MV+ bilateralmente s/RA ou AP= MV+ diminuídos à D ou E com sibilos ou estertores (qual) ou outros, significa:

Ausculta Pulmonar: Murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios ou Murmúrios Vesiculares presente, porém diminuídos à Direita ou Esquerda com... (descrever o ruído adventício auscultado).
                                                            
ü SISTEMA CARDIOLÓGICO
  •    inspeção,
  •    palpação.
Na ausculta utilizar: AC= BRNF em 2T sopros ou BANF ou BRhiperfonéticas ou BRhipofonética, significa:

Ausculta Cardíaca= Bulhas Rítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Arrítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Rítmicas hiperfonéticas ou hipofonética em 2 tempos sem sopros.

ü SISTEMA ABDOMINAL:
  •     inspeção, 
  •    ausculta, 
  •    percussão, 
  •    palpação

Ao redigir o exame, utilizar para ausculta RHA+ ou RHA- ou  RHA+diminuídos ou aumentados á... (colocar a localização), significa: Ruídos Hidroaéreos Positivos ou negativos.
        
ü SISTEMA GENITO URINÁRIO
ü SISTEMA LOCOMOTOR
ü PELE E ANEXOS

4.        CUIDADOS REALIZADOS:
Anotar todos os cuidados que foram feitos com o paciente: banho (tipo), higiene oral, lavagem do couro cabeludo, estética do leito, curativos (localização, aspecto, soluções utilizadas para limpeza e tratamento), e outros.

5.        INTERCORRÊNCIAS: tudo o que ocorrer de imprevisto.

ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA ADMISSÃO DO PACIENTE
1.      REGISTRAR DATA E HORA DA ADMISSÃO

2.      OBSERVAR E ANOTAR COMO O PACIENTE CHEGOU:
ü  Procedência (residência, pronto – socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra- hospitalar)
ü  Tipo de tratamento, médico ou especialidade responsável.
ü  Acompanhante (familiar, vizinho, amigo profissional de saúde).
ü  Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, carregado).

3.      CONDIÇÕES GERAIS:

Nível de consciência
    INSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)
 
  

  •   Tipo de Fala
  • Humor e Atitude
  • Vestuário
  • Higiene pessoal
  • Estado nutricional
  • Coloração da pele
  • Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
  • Queixas do paciente (tudo que ele refere)dados informados pelo paciente ou responsável (indicar

fonte de informação): queixas de dor no momento, desconforto, alergias, patologias preexistentes,
uso de medicações.

4.      ANOTAR ORIENTAÇÕES FEITAS AO CLIENTE OU FAMILIARES:
  (jejum, coleta de exames,etc.).

5.      ANOTAR A DESCRIÇÃO DOS PERTENCES:
  (o que permanece com o cliente e os devolvidos e a quem devolveu).

6.         SINAIS VITAIS:
  Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial
  Peso e altura (quando possível)

7.         EXAME FÍSICO:
ü  CABEÇA E PESCOÇO
ü  MAMAS
ü  SISTEMA RESPIRATÓRIO: inspeção, palpação, percussão.
Na ausculta utilizar: AP= MV+ bilateralmente s/RA ou AP= MV+ diminuídos à D ou E com sibilos ou estertores (qual) ou outros, significa:
  Ausculta Pulmonar: Murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios ou Murmúrios Vesiculares presente, porém diminuídos à Direita ou Esquerda com... (descrever o ruído adventício auscultado).
                                                            
ü  SISTEMA CARDIOLÓGICO: inspeção, palpação.
Na ausculta utilizar: AC= BRNF em 2T Øsopros ou BANF ouBRhiperfonéticas ou BRhipofonética, significa: Ausculta Cardíaca= Bulhas Rítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Arrítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Rítmicas hiperfonéticas ou hipofonética em 2 tempos sem sopros.

ü  SISTEMA ABDOMINAL: inspeção, ausculta, percussão, palpação
  Ao redigir o exame, utilizar para ausculta RHA+ ou RHA- ouRHA+diminuídos ou aumentados á... (colocar a localização), significa: Ruídos Hidroaéreos Positivos ou negativos.
        
ü  SISTEMA GENITO URINÁRIO
ü  SISTEMA LOCOMOTOR
ü  PELE E ANEXOS

8.        CUIDADOS REALIZADOS:
Anotar todos os cuidados que foram feitos com o paciente: banho (tipo), higiene oral, lavagem do couro cabeludo, estética do leito, curativos (localização, aspecto, soluções utilizadas para limpeza e tratamento), e outros.
9.        INTERCORRÊNCIAS: tudo o que ocorrer de imprevisto.


ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE
1.      REGISTRAR DATA E HORA DA TRANSFERÊNCIA

2.      TIPO DE TRANSFERÊNCIA:
Dentro da mesma instituição. Ex: enfermaria para UTI ou Centro Cirúrgico ou vice-versa.
De instituição para a outra. Ex: hospital X para Y

3.      CONDIÇÕES GERAIS:
Nível de consciência
         INSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)
 
Tipo de Fala
Humor e Atitude
Vestuário
Higiene pessoal
Estado nutricional
Coloração da pele
Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
Queixas do paciente (tudo que ele refere).

4.      LOCOMOÇÃO: (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca).

5.     Acompanhamento (familiares /amigos - registrar nome)
6.      ANOTAR A DESCRIÇÃO DOS PERTENCES DEVOLVIDOS AO PACIENTE OU FAMILIAR:
7.        SINAIS VITAIS:  Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial


ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA ENCAMINHAMENTO E RETORNO DO PACIENTE
1.      REGISTRAR DATA E HORA DO ENCAMINHAMENTO OU DO RETORNO

2.      LOCAL DO ENCAMINHAMENTO OU DE ONDE RETORNOU:

3.      CONDIÇÕES GERAIS: tanto na saída, quanto no retorno
Nível de consciência
     INSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)
 
Tipo de Fala
Humor e Atitude
Vestuário
Higiene pessoal
Estado nutricional
Coloração da pele
Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
Queixas do paciente (tudo que ele refere).

4.      LOCOMOÇÃO: (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca).
5.     Acompanhamento (familiares /amigos - registrar nome)
6.        SINAIS VITAIS:  na saída e retorno
Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial

ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA ALTA HOSPITALAR DO PACIENTE
1.      REGISTRAR DATA E HORA DA TRANSFERÊNCIA
2.      TIPO DE ALTA:
3.      CONDIÇÕES GERAIS:
Nível de consciência
    INSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)
 
Tipo de Fala
Humor e Atitude
Vestuário
Higiene pessoal
Estado nutricional
Coloração da pele
Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
Queixas do paciente (tudo que ele refere).

4.      LOCOMOÇÃO: (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca).

5.     Acompanhamento (familiares /amigos - registrar nome)
6.     ORIENTAÇÕES REALIZADAS:
Retorno, receita de medicações e outros.
7.      ANOTAR A DESCRIÇÃO DOS PERTENCES DEVOLVIDOS AO PACIENTE OU FAMILIAR:
8.        SINAIS VITAIS:  Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial


ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA EVASÃO HOSPITALAR DO PACIENTE
1.      Horário da ausência
2.      Condições em que o paciente se encontrava antes da evasão (roupa própria ou da instituição, dispositivos, nível de consciência, humor,  etc.)
3.      Conduta tomada
4.      Comunicação à equipe de saúde e administrativa.

Nenhum comentário:

Postar um comentário