Roteiro para Consulta de Enfermagem

Roteiro para Consulta de Enfermagem

1. Dados biográficos: idade, estada civil, profissão, estudou até que série estuda, trabalha em que, aposentado, reside em casa ou apartamento, com quem?

2. HPP: doenças infância, adolescência, quando adulto;

3. HDA: sintomas que sentiu, quando iniciou?

4. AMF: Pai, Mãe, irmãos, avós, tios tem algum problema de saúde? Como: HAS, DIA, Câncer...

5. HG: menarca, coitarca, menopausa? DUM? Sente cólica, algum desconforto?

6. Quando fez o último preventivo? Já fez mamografia? Qdo? Res?

7. HO: Gesta: --- Para--- Aborto--- Parto normal ou cesáreo. Hospitalar ou domiciliar? Quantos homens e mulheres;

8. Sexualidade: ativa ou não? Sente bem com o parceiro, usa algum método contraceptivo? Qual?

9. Já foi hospitalizado por algum motivo? Qual? Tem alergia a algum medicamento, ou alimento ou produto?

10. Quais os medicamentos que você usa? Quando fez os últimos exames? Cartão de Vacina está atualizado? 

11. Vícios: fuma, bebe, gosta de jogos...

12. Alimentação: café da manhã o que tem hábito de ingerir? 9h; almoço, café da tarde, jantar? Como é sua alimentação? Muito sal, gordura? Usa açúcar ou adoçante, quem prepara? 

13. Hidratação quanto ingere de líquido ao dia? Ingere mais água, suco, refrigerante, leite, chás, café... 

14. Sono e repouso: dorme bem à noite, acorda várias vezes, tem insônia, dorme durante o dia?

15. Hábitos de Higiene: banhos frios, quentes, mornos? Escova os dentes quantas vezes ao dia? Usa prótese; Quando foi ao dentista a última vez?

16. Diurese: normal, refere algum desconforto? 

17. Eliminação intestinal: é constipado, bom funcionamento intestinal?

18. Tem alguma crença religiosa? Qual? Freqüenta regulamente? 

19. O que gosta de fazer nos momentos de lazer?Faz algum trabalho manual? 

20. Tem costume de dividir suas preocupações ou problemas com alguém?Quem...

21. Atividade física? Qual tem o hábito de praticar; Quantas vezes por semana? Quanto tempo?

22. Qual ou quais os problemas que mais te preocupam no momento? Quer falar?

Exame físico: 

• Sinais vitais: PA, FC, Respiração... 

• Peso; Estatura; cintura, quadril, IMC; RCQ, estratificar o risco se está alterado ou não; Glicemia capilar; 

• Observar; estado geral, estado de consciência, mucosas, cabeça, ouvido, nariz, olhos, cavidade oral, presença ou não de gânglios, tireóide 

• Pele, tórax, ausculta pulmonar, cardíaca, mamas, abdome, MMII; 

• Pés: temperatura, presença de leões, deformações, unhas, micoses, pele, presença de calos ou área de hiperqueratose, higiene, uso adequado de sapatos, corte das unhas, hidratação. Consegue-se examinar os pés;

• Observar: sensibilidade álgica com monofilamento; térmica com algodão seco e éter, dolorosa com palito e vibratória com diapasão, observar força muscular, pulsos tibial e pedial; 

• Caso exame ginecológico: genitália; vulva, vagina, períneo, exame especular; 

• Diagnóstico de Enfermagem 

• Prescrição de Enfermagem; 

• Solicitação de exames se necessário; medicamentos de uso regular e encaminhamentos se necessário;