Roteiro para Consulta de Enfermagem
1. Dados biográficos:
idade, estada civil, profissão, estudou até que série estuda, trabalha em que,
aposentado, reside em casa ou apartamento, com quem?
2. HPP: doenças infância, adolescência, quando adulto;
3. HDA: sintomas que sentiu, quando iniciou?
4. AMF: Pai, Mãe,
irmãos, avós, tios tem algum problema de saúde? Como: HAS, DIA, Câncer...
5. HG: menarca, coitarca, menopausa? DUM? Sente cólica,
algum desconforto?
6. Quando fez o último preventivo? Já fez mamografia? Qdo?
Res?
7. HO: Gesta: ---
Para--- Aborto--- Parto normal ou cesáreo. Hospitalar ou domiciliar? Quantos
homens e mulheres;
8. Sexualidade: ativa ou não? Sente bem com o parceiro, usa
algum método contraceptivo? Qual?
9. Já foi
hospitalizado por algum motivo? Qual? Tem alergia a algum medicamento, ou
alimento ou produto?
10. Quais os medicamentos que você usa? Quando fez os
últimos exames? Cartão de Vacina está atualizado?
11. Vícios: fuma, bebe, gosta
de jogos...
12. Alimentação: café da manhã o que tem hábito de ingerir? 9h;
almoço, café da tarde, jantar? Como é sua alimentação? Muito sal, gordura? Usa
açúcar ou adoçante, quem prepara?
13. Hidratação quanto ingere de líquido ao
dia? Ingere mais água, suco, refrigerante, leite, chás, café...
14. Sono e
repouso: dorme bem à noite, acorda várias vezes, tem insônia, dorme durante o
dia?
15. Hábitos de Higiene: banhos frios, quentes, mornos? Escova os dentes
quantas vezes ao dia? Usa prótese; Quando foi ao dentista a última vez?
16.
Diurese: normal, refere algum desconforto?
17. Eliminação intestinal: é
constipado, bom funcionamento intestinal?
18. Tem alguma crença religiosa?
Qual? Freqüenta regulamente?
19. O que gosta de fazer nos momentos de lazer?Faz
algum trabalho manual?
20. Tem costume de dividir suas preocupações ou
problemas com alguém?Quem...
21. Atividade física? Qual tem o hábito de
praticar; Quantas vezes por semana? Quanto tempo?
22. Qual ou quais os
problemas que mais te preocupam no momento? Quer falar?
Exame físico:
• Sinais
vitais: PA, FC, Respiração...
• Peso; Estatura; cintura, quadril, IMC; RCQ,
estratificar o risco se está alterado ou não; Glicemia capilar;
• Observar;
estado geral, estado de consciência, mucosas, cabeça, ouvido, nariz, olhos,
cavidade oral, presença ou não de gânglios, tireóide
• Pele, tórax, ausculta
pulmonar, cardíaca, mamas, abdome, MMII;
• Pés: temperatura, presença de leões,
deformações, unhas, micoses, pele, presença de calos ou área de hiperqueratose,
higiene, uso adequado de sapatos, corte das unhas, hidratação. Consegue-se
examinar os pés;
• Observar: sensibilidade álgica com monofilamento; térmica
com algodão seco e éter, dolorosa com palito e vibratória com diapasão,
observar força muscular, pulsos tibial e pedial;
• Caso exame ginecológico:
genitália; vulva, vagina, períneo, exame especular;
• Diagnóstico de Enfermagem
• Prescrição de Enfermagem;
• Solicitação de exames se necessário; medicamentos
de uso regular e encaminhamentos se necessário;
