ASSISÊNCIA DE ENFERMAGEM AO
PACIENTE NA SALA DE RPA
O
período de recuperação pós-anestésica e considerado crítico. O paciente
necessita de vigilância contínua das equipes médica e de enfermagem que atuam
no setor, pois, além de ter recebido drogas anestésicas, foi submetido as
agressões impostas pelo ato cirúrgico.
A
maior incidência de complicações anestésica ou pós-operatória imediata acontece
neste período, sendo mais freqüente aquelas de origem respiratória ou circulatória.
Devido
ao fato de o paciente estar bastante vulnerável neste período, a atuação do
enfermeiro e imprescindível na avaliação e controle constantes, prevenção,
detecção e tratamento imediato das complicações, até que este possa retornar,
de forma segura a sua unidade de origem.
A
assistência de enfermagem deve estar voltada para três situações distintas,
porém interdependentes, que serão chamadas de recepção, permanência e avaliação
para alta o paciente do RPA.
RECEPÇÃO
A
recepção do paciente no RPA e feita pelo enfermeiro e anestesista responsáveis
por este setor. Estes recebem o paciente do anestesista e circulante de sala de
operação encarregados de transportá-lo ate o RPA, e que lhes passam as
informações básicas sobre o paciente e o tratamento cirúrgico a que foi
submetido. Estas informações nortearão a assistência a ser prestada, e devem incluir:
- Dados de identificação;
- Diagnostico medico;
- Intervenção cirúrgica
executada, duração do procedimento;
- Técnica anestésica, drogas
utilizadas na pré-anestesia e na anestesia;
- Posição cirúrgica;
- Uso do bisturi elétrico e
local da placa dispersiva;
- Perdas sanguíneas e reposição
de líquidos no intra-operatório;
- Intercorrências no período
intra-operatório;
- Antecedentes patológicos;
- Alergia a drogas;
- Estado geral do paciente ao
deixar a sala de operações;
- Presença de drenos, sondas,
cateteres e outros métodos terapêuticos;
- Recomendações especiais sobre
o pós-operatório.
A
equipe de enfermagem deve instalar a oxigenoterapia, se indicada, oxímetro de
pulso, monitorização cardíaca, quando necessária e proceder à avaliação
preliminar o paciente que, necessariamente, inclui: função respiratória e
permeabilidade das vias aéreas, sinais vitais, nível de consciência, circulação
periférica, coloração da pele, infusões venosas, condições do curativo
cirúrgico, posicionamento de sondas, drenos e cateteres, função motora e
sensitiva.
O
decúbito lateral é a posição ideal em que o paciente deve ser colocado no pós-operatório
imediato, por facilitar a eliminação de secreções acumuladas na orofaringe.
Caso esta não seja possível, colocá-lo na posição indicada, tornando-a
funcional e confortável.
PERMANENCIA
O
período de permanência no RPA inclui a monitorização e controles constantes do
paciente e o estabelecimento de intervenções de enfermagem, com base nos dados
levantados na avaliação inicial, nas alterações resultantes da regressão dos
efeitos da anestesia e das conseqüências do trauma cirúrgico.
As
drogas anestésicas, ao produzirem os esperados efeitos de hipnose, analgesia e
relaxamento muscular, produzem também uma importante depressão cardiorrespiratória,
que deve ser controlado durante todo o período anestésico e, ainda, na reversão
da anestesia, tendo em vista esses efeitos residuais desses agentes. ARENSON
(1987) afirma que a pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) começa a cair
no momento da transferência do paciente para a sala de recuperação, e que pode
ser causada pelos efeitos residuais da anestesia, deletérios sobre a ventilação
e o débito cardíaco.
ROSE
(1994) descreve as complicações respiratórias, destacando-as como uma das mais
importantes áreas de morbidade e aumento da mortalidade no período pós-anestésico.
Estas complicações acontecem com mais freqüência nas cirurgias torácicas e
abdominais.
O
enfermeiro deve estar atento aos sinais de complicações respiratórias, como
hipoxemia, evidenciada na oximetria de pulso, como saturação de oxigênio no
sangue <90%; hipoventilação, por bradipnéia ou pressão parcial de dióxido de
carbono arterial (PaCO2) ≥ 50mm Hg; e obstrução das vias aéreas, por
respirações ruidosas, sufocantes e irregulares (BRUNNER; SUDDARTH, 1990; ROSE,
1994).
Deve-se
observar o fornecimento adequado de oxigênio ao paciente, feito freqüentemente
através de máscara de nebulização contínua. Alguns pacientes são recebidos no
RPA com cânula de entubação endotraqueal na qual deve ser instalada, conforme
conduta do anestesista, assistência ventilatória mecânica ou nebulização
contínua, ate que seja indicada a extubação.
É
necessário observar-se, ainda, o posicionamento da cânula de Guedel. Sua
finalidade e prevenir a obstrução da orofaringe, conseqüente a queda da base da
língua, provocada pelo relaxamento muscular. Por isso, esta cânula precisa ser
mantida no paciente inconsciente ate que se inicie o retorno dos reflexos
protetores. Em alguns casos, sob prescrição do anestesista, e necessária a
administração de drogas que antagonizem os efeitos dos relaxantes musculares.
A
obstrução das vias aéreas pode ser dar, também, por excessiva produção de
secreções. A aspiração da orofaringe e a manutenção da cabeça voltada para um
dos lados, com a finalidade de facilitar o escoamento de secreções, são medidas
que devem ser observadas para manter a permeabilidade das vias aéreas. Quando
consciente, o paciente deve ser estimulado a realizar inspirações profundas e
tossir, com a finalidade de prevenir a ocorrência de atelectasia.
Os
pacientes submetidos á anestesia geral, ao retornarem a consciência, podem
apresentar um período de agitação psicomotora, e a equipe de enfermagem deve
estar atenta as medidas de segurança para evitar contusões, queda do leito e
desconexões de sondas, drenos ou cateteres. Estando o paciente consciente, o
enfermeiro deve reforçar as orientações fornecidas no pré-operatório, sobre o
porquê e o tempo de sua permanência no setor, orientando-o no ambiente.
As
alterações nos sinais vitais podem decorrer da ação de drogas anestésicas, bem
como do próprio ato cirúrgico. Assim sendo, devem ser realizados controles
seriados de 15 em 15 minutos na primeira hora do período de permanência do RPA,
podendo passar para de 30 em 30 minutos nas horas subseqüentes, desde que o
paciente se apresente estável. É necessário observar, também, a coloração das
extremidades, para avaliar a perfusão tissular.
A
utilização de agentes anestésicos, tempo prolongado de cirurgia, temperatura
ambiental baixa e administração de infusões venosas frias na sala de operações
são fatores que podem produzir hipotermia e calafrios no pós-operatório. O
enfermeiro deve estabelecer medidas visando o aquecimento e o conforto do
paciente, uma vez que os tremores aumentam a necessidade de oxigênio, além de
serem muito desconfortáveis. Em estudo realizado por GORAYB (1991), a
hipotermia aparece como complicação de maior incidência, tanto em pacientes
submetidos a anestesia geral como aos bloqueios regionais.
A
manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e uma das preocupações da enfermagem
na recuperação pós-anestésica. Neste particular, compete ao enfermeiro
controlar e registrar a quantidade de líquidos administrados e eliminados através
da urina, drenagens, vômitos ou outras perdas. Para BEYERS; DUDAS (1984), “o
déficit de volume e a desordem mais comum do balanço hídrico no
pós-operatório”, e pode ser causado por excessiva perda e líquidos e reposição
inadequada. O volume urinário baixo e um importante indicador nesta situação.
O
enfermeiro deve estar alerta aos episódios de náuseas e vômitos, também freqüentes
no período de recuperação da anestesia, e estabelecer medidas como lateralizar
a cabeça do paciente, a fim de prevenir aspiração brônquica de conteúdo
gástrico, administrar anti-eméticos, quando prescrito, e conversar com
paciente, tranquilizando-o.
O
curativo cirúrgico deve ser inspecionado e controlado o volume e o aspecto das
secreções de sondas e drenos, verificando-se a presença de sangramento que,
quando excessivo, deve ser comunicado ao cirurgião responsável.
A
cessação da analgesia produzia produzida pelo ato anestésico e um fator esperado
neste período, e a promoção do alivio da dor pós-operatória deve ser umas das
metas da assistência de enfermagem, através da administração de medicamentos
prescritos, da mudança de decúbito como medida de conforto, e do reconhecimento
da dor em pacientes que não possam acusá-la. A agitação psicomotora e a
hipertensão são alguns dos sinais que podem indicar presença de dor no
pós-operatório. E importante ter em mente que a dor causa desconforto e
ansiedade no paciente, podendo comprometer a recuperação. Toda a equipe deve
estar atenta para as manifestações e queixas dolorosas, e implementar as
medidas necessárias para atendê-las, a fim de promover o conforto o bem-estar do paciente. No paciente
submetido à anestesia regional, a avaliação do enfermeiro deve incluir a
solicitação de movimentação dos membros e a estimulação tátil e térmica,
avaliando o retorno da função motora e sensitiva.
Durante
o período de permanência do paciente no RPA, as intervenções de enfermagem são
estabelecidas a partir do conjunto de dados levantados, e não da interpretação
de dados isolados, tendo em vista a recuperação do paciente e conseqüente alto
do setor. As intervenções implementadas e as respostas do paciente a estas
devem ser registradas pelo enfermeiro, permitindo a avaliação da assistência de
enfermagem prestada.
AVALIAÇÃO PARA ALTA
Dada
a necessidade de se obter um método confiável e objetivo para descrever as
condições clinicas do paciente no RPA, ALDRETE; KROULIK (1970) desenvolveram um
índice de avaliação que tem sido adotado em diversos serviços, estabelecendo
uma linguagem comum entre os médicos e enfermeiros que avaliam o paciente,
baseado em cinco parâmetros: respiração, consciência, circulação, atividade
muscular e coloração.
A
avaliação deve ser realizada pelo anestesista ou pelo enfermeiro do RPA, no
momento da recepção do paciente e em intervalos estabelecidos durante a sua permanência
no RPA. Cada um dos parâmetros estabelecidos recebe um valor de 0 á 2, e os
valores atribuídos são somados, totalizando o índice máximo de 10.
NOCITE
(1987) afirma que “a variação do índice atribuído ao paciente em observações
periódicas indica a evolução a recuperação pós-anestesicas. Assim, se numa
primeira observação o paciente recebe o índice 8, e numa segunda, realizada
trinta minutos depois, recebe índice 6, deve-se acompanhar melhor o caso, uma
vez que a evolução não está sendo satisfatória”.
O
índice 10, como resultado da soma dos valores atribuídos e considerado condição
clínica satisfatória e segura para a alta do paciente do RPA, pois significa
que este é capaz de inspirar profundamente e tossir, está consciente, a pressão
arterial esta variando dentro de 20% do nível pré-anestésico, move os quatro
membros voluntariamente ou sob comando e esta com a pele de coloração rosada.
Uma
vez confirmada à alta, o enfermeiro do RPA deve comunicá-la ao enfermeiro da unidade
de origem do paciente, informando-lhe as condições em que este se encontra. Em
seguida, transportá-lo, de forma segura, ate o seu leito, onde continuará a
receber os cuidados do pós-operatório.
Fonte: Internet
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