ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA PACIENTE INTERNADO
1. TUDO QUE SE VÊ AO ENTRAR NO QUARTO DO PACIENTE:
- Posição no leito
- Mobilidade
- Nível de consciência
|
- Tipo de Fala
- Humor e Atitude
- Vestuário
- Higiene pessoal
- Estado nutricional
- Coloração da pele
- Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
- Queixas do paciente (tudo que ele refere)
2. SINAIS VITAIS:
- Temperatura,
- Freqüência Respiratória e Cardíaca,
- Pressão Arterial
- Peso e altura (quando possível)
3. EXAME FÍSICO:
ü CABEÇA E PESCOÇO
ü MAMAS
ü SISTEMA RESPIRATÓRIO:
- inspeção,
- palpação,
- percussão.
Na ausculta utilizar: AP= MV+ bilateralmente s/RA ou AP= MV+ diminuídos à D ou E com sibilos ou estertores (qual) ou outros, significa:
Ausculta Pulmonar: Murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios ou Murmúrios Vesiculares presente, porém diminuídos à Direita ou Esquerda com... (descrever o ruído adventício auscultado).
ü SISTEMA CARDIOLÓGICO:
- inspeção,
- palpação.
Na ausculta utilizar: AC= BRNF em 2T sopros ou BANF ou BRhiperfonéticas ou BRhipofonética, significa:
Ausculta Cardíaca= Bulhas Rítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Arrítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Rítmicas hiperfonéticas ou hipofonética em 2 tempos sem sopros.
ü SISTEMA ABDOMINAL:
- inspeção,
- ausculta,
- percussão,
- palpação
Ao redigir o exame, utilizar para ausculta RHA+ ou RHA- ou RHA+diminuídos ou aumentados á... (colocar a localização), significa: Ruídos Hidroaéreos Positivos ou negativos.
ü SISTEMA GENITO URINÁRIO
ü SISTEMA LOCOMOTOR
ü PELE E ANEXOS
4. CUIDADOS REALIZADOS:
Anotar todos os cuidados que foram feitos com o paciente: banho (tipo), higiene oral, lavagem do couro cabeludo, estética do leito, curativos (localização, aspecto, soluções utilizadas para limpeza e tratamento), e outros.
5. INTERCORRÊNCIAS: tudo o que ocorrer de imprevisto.
ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA ADMISSÃO DO PACIENTE
1. REGISTRAR DATA E HORA DA ADMISSÃO
2. OBSERVAR E ANOTAR COMO O PACIENTE CHEGOU:
ü Procedência (residência, pronto – socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra- hospitalar)
ü Tipo de tratamento, médico ou especialidade responsável.
ü Acompanhante (familiar, vizinho, amigo profissional de saúde).
ü Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, carregado).
3. CONDIÇÕES GERAIS:
Nível de consciência
|
- Tipo de Fala
- Humor e Atitude
- Vestuário
- Higiene pessoal
- Estado nutricional
- Coloração da pele
- Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
- Queixas do paciente (tudo que ele refere), dados informados pelo paciente ou responsável (indicar
fonte de informação): queixas de dor no momento, desconforto, alergias, patologias preexistentes,
uso de medicações.
4. ANOTAR ORIENTAÇÕES FEITAS AO CLIENTE OU FAMILIARES:
(jejum, coleta de exames,etc.).
5. ANOTAR A DESCRIÇÃO DOS PERTENCES:
(o que permanece com o cliente e os devolvidos e a quem devolveu).
6. SINAIS VITAIS:
Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial
Peso e altura (quando possível)
7. EXAME FÍSICO:
ü CABEÇA E PESCOÇO
ü MAMAS
ü SISTEMA RESPIRATÓRIO: inspeção, palpação, percussão.
Na ausculta utilizar: AP= MV+ bilateralmente s/RA ou AP= MV+ diminuídos à D ou E com sibilos ou estertores (qual) ou outros, significa:
Ausculta Pulmonar: Murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios ou Murmúrios Vesiculares presente, porém diminuídos à Direita ou Esquerda com... (descrever o ruído adventício auscultado).
ü SISTEMA CARDIOLÓGICO: inspeção, palpação.
Na ausculta utilizar: AC= BRNF em 2T Øsopros ou BANF ouBRhiperfonéticas ou BRhipofonética, significa: Ausculta Cardíaca= Bulhas Rítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Arrítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Rítmicas hiperfonéticas ou hipofonética em 2 tempos sem sopros.
ü SISTEMA ABDOMINAL: inspeção, ausculta, percussão, palpação
Ao redigir o exame, utilizar para ausculta RHA+ ou RHA- ouRHA+diminuídos ou aumentados á... (colocar a localização), significa: Ruídos Hidroaéreos Positivos ou negativos.
ü SISTEMA GENITO URINÁRIO
ü SISTEMA LOCOMOTOR
ü PELE E ANEXOS
8. CUIDADOS REALIZADOS:
Anotar todos os cuidados que foram feitos com o paciente: banho (tipo), higiene oral, lavagem do couro cabeludo, estética do leito, curativos (localização, aspecto, soluções utilizadas para limpeza e tratamento), e outros.
9. INTERCORRÊNCIAS: tudo o que ocorrer de imprevisto.
ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE
1. REGISTRAR DATA E HORA DA TRANSFERÊNCIA
2. TIPO DE TRANSFERÊNCIA:
Dentro da mesma instituição. Ex: enfermaria para UTI ou Centro Cirúrgico ou vice-versa.
De instituição para a outra. Ex: hospital X para Y
3. CONDIÇÕES GERAIS:
Nível de consciência
|
Humor e Atitude
Vestuário
Higiene pessoal
Estado nutricional
Coloração da pele
Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
Queixas do paciente (tudo que ele refere).
4. LOCOMOÇÃO: (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca).
5. Acompanhamento (familiares /amigos - registrar nome)
6. ANOTAR A DESCRIÇÃO DOS PERTENCES DEVOLVIDOS AO PACIENTE OU FAMILIAR:
7. SINAIS VITAIS: Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial
ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA ENCAMINHAMENTO E RETORNO DO PACIENTE
1. REGISTRAR DATA E HORA DO ENCAMINHAMENTO OU DO RETORNO
2. LOCAL DO ENCAMINHAMENTO OU DE ONDE RETORNOU:
3. CONDIÇÕES GERAIS: tanto na saída, quanto no retorno
Nível de consciência
|
Humor e Atitude
Vestuário
Higiene pessoal
Estado nutricional
Coloração da pele
Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
Queixas do paciente (tudo que ele refere).
4. LOCOMOÇÃO: (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca).
5. Acompanhamento (familiares /amigos - registrar nome)
6. SINAIS VITAIS: na saída e retorno
Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial
ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA ALTA HOSPITALAR DO PACIENTE
1. REGISTRAR DATA E HORA DA TRANSFERÊNCIA
2. TIPO DE ALTA:
3. CONDIÇÕES GERAIS:
Nível de consciência
|
Humor e Atitude
Vestuário
Higiene pessoal
Estado nutricional
Coloração da pele
Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
Queixas do paciente (tudo que ele refere).
4. LOCOMOÇÃO: (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca).
5. Acompanhamento (familiares /amigos - registrar nome)
6. ORIENTAÇÕES REALIZADAS:
Retorno, receita de medicações e outros.
7. ANOTAR A DESCRIÇÃO DOS PERTENCES DEVOLVIDOS AO PACIENTE OU FAMILIAR:
8. SINAIS VITAIS: Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial
ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA EVASÃO HOSPITALAR DO PACIENTE
1. Horário da ausência
2. Condições em que o paciente se encontrava antes da evasão (roupa própria ou da instituição, dispositivos, nível de consciência, humor, etc.)
3. Conduta tomada
4. Comunicação à equipe de saúde e administrativa.
