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INTERPRETAÇÃO RÁPIDA DA GASOMETRIA

MÉTODO SIMPLES E PRÁTICO

Introdução

                                                                                                                                      

A análise dos gases sanguíneos (sangue arterial) é um recurso de extrema utilidade para a avaliação da oxigenação do sangue, da ventilação pulmonar e do estado ou equilíbrio ácido-base do organismo. A análise dos gases no sangue venoso informa sobre o consumo ou a extração de oxigênio nos tecidos e, portanto, indiretamente, informa sobre o estado do metabolismo celular.

É essencial lembrar que os resultados dos exames, inclusive a gasometria, devem sempre ser correlacionados com os dados clínicos dos pacientes. Certos parâmetros da gasometria, contudo, ainda que os pacientes estejam assintomáticos, podem indicar a necessidade de tratamento. Esse é o caso, por exemplo, da hipocapnia arterial. Um paciente pode tolerar a PaCO2 baixa por um determinado tempo; entretanto, uma vez identificada, a hipocapnia deve ser corrigida, para evitar o      aparecimento      dos      sintomas,      que      podem      ser      de      grande severidade.

Dentre as inúmeras aplicações práticas das informações do presente material, destacamos a assistência aos pacientes mantidos com respiradores mecânicos, estados de choque, envenenamentos e estados agudos de insuficiência cardíaca, respiratória ou renal, além dos pacientes submetidos à circulação extracorpórea em qualquer das suas modalidades.

  Oxigenação

Uma das informações mais importantes obtidas pela análise dos gases sanguíneos diz respeito à oxigenação do sangue. Em outras palavras, a análise do sangue nos informa sobre o conteudo de oxigênio.

Isso é de fundamental importância para avaliar a oferta de oxigênio às células do organismo. O metabolismo apenas pode se processar adequadamente, com a utilização do oxigênio (metabolismo aeróbico).

O oxigênio é transportado para as células pela corrente sanguínea, combinado à hemoglobina e,

em pequena parte, dissolvido na água do plasma. Os valores da análise dos gases (gasometria), importantes para avaliar a oxigenação são a PaO2 e a SaO2.

Nota  Importante:  A  convenção  para  a  padronização  da  grafia  dos  valores  dos  gases, recomenda usar as seguintes letras:

P (maiúsculo) - Representa a pressão parcial exercida pelo gás. PO2 é a pressão (tensão) parcial do oxigênio. PCO2 é a tensão (pressão) parcial do dióxido de carbono.

S (maiúsculo) - Representa o gráu de saturação da hemoglobina. SO2 portanto, representa, o grau de saturação da hemoglobina pelo oxigênio.

A (maiúsculo) - Representa os gases no ar contido nos alvéolos dos pulmões (ar alveolar). a (minúsculo) - Representa os gases contidos no sangue arterial.

v (minúsculo) - Representa os gases contidos no sangue venoso. De acordo com a convenção acima, portanto, temos:

PaO2 - Representa a pressão parcial do oxigênio no sangue arterial. PvO2 - Representa a pressão parcial do oxigênio no Sangue venoso.

PaCO2 - Representa a pressão parcial do dióxido de carbono no sangue arterial. PvCO2 - Representa a pressão parcial do dióxido de carbono no sangue venoso. SaO2 - Representa a saturação de oxigênio da hemoglobina no sangue arterial. SvO2 - Representa a saturação de oxigênio da hemoglobina no sangue venoso. PAO2 - Representa a pressão parcial de oxigênio no ar alveolar.

Em condições normais, cerca de 97% do oxigênio transportado dos pulmões para os tecidos são carreados em combinação química com a hemoglobina, no interior das hemácias. Os restantes

3% do oxigênio encontram-se dissolvidos na água do plasma e das células. Portanto, em condições normais, o transporte do oxigênio para as células do organismo é feito quase que totalmente pela hemoglobina.

A PaO2 é a medida da pressão parcial do oxigênio no sangue arterial, mas refere-se apenas ao oxigênio dissolvido no plasma. A PaO2 não reflete a disponibilidade total de oxigênio para os tecidos. A PaO2 é medida em milímetros de mercúrio (mmHg).

A  SaO2  ou  a  saturação  de  oxigênio  mede  a  proporção  em  que  o  oxigênio  está  ligado  à hemoglobina. A saturação é expressa em percentual. A saturação de oxigênio normal do sangue

que alcança o átrio esquerdo é de 98%. A saturação é um melhor indicador da disponibilidade total de oxigênio para as células do organismo. Entretanto, há um certo paralelismo entre a pressão  parcial  e  a  saturação,  conforme  expressa  a  curva  de  dissociação  da  hemoglobina.

A afinidade do oxigênio pela hemoglobina se altera devido à temperatura e ao pH do sangue. Essas alterações podem ser melhor compreendidas ao observarmos a  Curva de Dissociação da Oxihemoglobina.

Cada molécula de hemoglobina possui quatro radicais heme, capazes de se ligar ao oxigênio. Quando os radicais heme estão todos combinados ao oxigênio, a molécula resultante é a oxihemoglobina.

Embora a hemoglobina seja um pigmento específico para o transporte de oxigênio, outras substâncias podem ligar-se aos radicais heme e originar diferentes hemoglobinas - Por exemplo:

Os fumantes e as pessoas que inalam a fumaça podem ter a sua hemoglobina saturada com monóxido de carbono (CO). Esta combinação origina a carboxihemoglobina - ela confere uma coloração "cereja" ao sangue e, é evidente, reduz drasticamente o transporte do oxigênio para o organsimo. As intoxicações por monóxido de carbono, podem ser fatais.

Outros agentes podem alterar a hemoglobina e produzir a metahemoglobina, sulfohemoglobina e outras hemoglobinas. Em todas essas hemoglobinas, o lugar do oxigênio na molécula é ocupado por outras substâncias, inúteis ao metabolismo celular. O transporte do oxigênio fica reduzido; há, portanto, hipóxia.

Na hipóxia o sangue chega aos tecidos carregando uma menor quantidade de oxigênio, em relação ao normal. Ao contrário, na isquemia, o sangue com uma saturação normal de oxigênio, chega aos tecidos em menores quantidades que o normal.

Em outras palavras: Hipóxia é o resultado da perfusão dos tecidos com sangue contendo uma menor quantidade de oxigênio.

Isquemia é o resultado da redução do fluxo de sangue que perfunde os tecidos.

OXIGENAÇÃO - SANGUE ARTERIAL E VENOSO

A difusão do oxigênio dos alveólos pulmonares para o sangue ocorre movida pela diferença

  

entre as pressões parciais. Estas tendem a igualar-se nos dois lados da membrana dos alvéolos, para cada gás existente no sangue e no ar do interior dos aovéolos.

A PO2 do sangue venoso que entra nos capilares pulmonares é de apenas 40 mmHg (PvO2 = 40 mmHg). A PO2 no ar dos alvéolos pulmonares é de 104 mmHg (PAO2 = 104 mmHg). A diferença de 64 mmHg força o oxigênio a passar do ar alveolar para o sangue que circula nos capilares dos alvéolos. Ao alcançar 1/3 do comprimento do capilar, o sangue já está "arterializado". A PaO2 do sangue arterial é, portanto, de 104 mmHg.

Normalmente o sangue arterial está 98% saturado de oxigênio.

Ao atravessar os tecidos, o sangue arterial cede o seu oxigênio às células, para as atividades metabólicas. Ao deixar os capilares dos tecidos para juntar-se nas vênulas, a pressão parcial do oxigênio no sangue (PvO2) é de aproximadamente 35 a 40 mmHg. A saturação de oxigênio do sangue venoso oscila em torno de 70 a 75%.

Quando a PvO2 e/ou a saturação do sangue venoso estão abaixo daqueles valores, significa que a extração de oxigênio pelos tecidos está aumentada. Isto pode ocorrer por uma exacerbação do metabolismo (febre, por exemplo) ou por uma redução do fluxo de sangue que perfunde os tecidos (estados de choque).

A medida dos gases no sangue arterial e venoso, simultaneamente, em certas ocasiões, pode contribuir decisivamente para o diagnóstico e o tratamento de uma série de condições de extrema gravidade.

SIGNIFICADO DO pH

O pH é um índice criado para representar a concentração de íons hidrogênio (H+) existente em uma solução.

Como os valores da concentração dos íons hidrogênio livres em uma solução eram representados por números com diversas casas decimais, tornou-se mais simples a representação logarítimica. Desse modo o pH representa o logarítimo inverso do número de íons hidrogênio livres em uma solução.

A escala do pH varia de 1 a 14. A água foi tomada como elemento padrão para a comparação dos demais elementos da natureza. O pH da água é sete (7) e representa o ponto central da escala do pH.

A água é uma substância neutra (pH = 7). Todas as substâncias cujo pH está compreendido entre

1 e 7 são denominadas ácidas. Todas as substâncias cujo pH está compreendido entre 7 e 14 são denominadas alcalinas ou bases.

A figura ilustra a escala do pH e as faixas de acidez (ácidos) e de alcalinidade (bases).

A água é o solvente universal dos líquidos orgânicos, como o sangue, por exemplo. A presença de outras substâncias dissolvidas na água do sangue, como os sistemas tampões, faz com que o pH do sangue seja ligeiramente alcalino. O pH do sangue normal varia entre 7,35 e 7,45.

Quando o pH do sangue está abaixo de 7,35 dizemos que há acidose. Ao contrário, quando o pH do sangue está acima de 7,45 dizemos que há alcalose. É importante notar que a escala de pH relativa ao sangue considera a faixa de pH do sangue normal (7,35 - 7,45) como a faixa de neutralidade.

COMPONENTE RESPIRATÓRIO

O componente ou mecanismo respiratório, controla a quantidade de dióxido de carbono do sangue.  Esse  controle  é  exercido  através  da  frequência  e  da  profundidade  da  ventilação.

Sabemos que o CO2 (dióxido de carbono) produzido pelo metabolismo das células é dissolvido no sangue para ser eliminado do organismo através da respiração (ventilação). O CO2 reage com a água (H2O) e essa reação química produz o ácido carbônico que dissocia em HCO3- (íon bicarbonato) e H+ (íon hidrogênio), que tende a reduzir o pH do sangue.

Sempre que houver acúmulo de CO2 no sangue, o mecanismo da ventilação tende a eliminar mais CO2, para manter o pH do sangue dentro da faixa da normalidade.

Sempre que houver redução da quantidade de CO2 no sangue o mecanismo da ventilação reduz a frequência respiratória e o CO2 se acumula, para recompor os valores do sangue normal.

Apesar de eficiente, o mecanismo respiratório pode compensar as alterações apenas dentro de certos limites. Superados aqueles limites ocorrem os desvios.

O acúmulo de CO2 aumenta, como vimos, a quantidade de íons hidrogênio livres no sangue. Logo o pH tende a cair. Produz-se acidose. Como a causa dessa acidose é a acumulação de CO2 devido à ineficiência do mecanismo respiratório, a acidose produzida é denominada acidose respiratória.

A eliminação excessiva do CO2 do sangue tende a reduzir a quantidade de íons hidrogênio livres e, portanto, o pH tende a elevar-se. Produz-se alcalose. Como a causa dessa alcalose é o excesso de eliminação do CO2, devido ao mecanismo respiratório, a alcalose produzida é denominada alcalose respiratória.

A pressão parcial do CO2 no sangue arterial normal oscila entre 35 e 45 mmHg /PaO2 = 35 - 45 mmHg.

Se uma acidose (pH inferior a 7,35) se acompanhar de uma PaCO2 superior a 45 mmHg, estaremos diante de uma acidose respiratória. Ao contrário, se uma alcalose (pH superior a

7,45) se acompanhar de uma PaCO2 inferior a 35 mmHg, estaremos diante de uma alcalose respiratória.

É importante ressaltar que a ventilação é separada da oxigenação. A ventilação refere-se apenas à entrada e saída de ar dos pulmões e/ou à eliminação do CO2.

Em condições normais de funcionamento, a oxigenação ocorre sem dificuldades. Entretanto, pode haver redução da oxigenação com a ventilação normal. Isso ocorre quando há "shunts intra- pulmonares".

O dióxido de carbono (CO2) existe sob várias formas no sangue. Uma parte do CO2 está dissolvida no plasma. A PaCO2 representa a pressão parcial do CO2 dissolvido no plasma e, como vimos, é representado em mmHg. A outra parcela do CO2 combina-se com a hemoglobina ou fica dissolvida no interior das hemácias.

Em resumo:

1.   O mecanismo respiratório (profundidade e frequência das respirações) controla o CO2 do sangue.

2.   O CO2 em solução é um ácido.

3.   A PaCO2 elevada causa acidose (pH abaixo de 7,35), ou neutraliza uma alcalose.

4.   A PaCO2 baixa causa alcalose (pH acia de 7,45), ou neutraliza uma acidose.

COMPONENTE METABÓLICO

O componente ou mecanismo metabólico consiste de um grupo de substâncias que participam   da   regulação   do   pH   do   sangue   e   dos   demais   líquidos   orgânicos. As substâncias mais importantes são  os  sistemas tampão  do bicarbonato.  Os outros sistemas tampão, são o sistema do fosfato e o sistema das proteinas. Como seu efeito é lento e complexo, não serão analisados. O sistema "buffer" ou tampão realmente importante na manutenção do pH é o sistema bicarbonato.

O bicarbonato (componente metabólico) existe em equilíbrio com o ácido carbônico

(componente respiratório) para regular o pH dos líquidos orgânicos.

O íon bicarbonato (HCO3-) é o regulador metabólico. Quando há excesso de íons hidrogênio livres, o ion bicarbonato combina-se ao hidrogênio em excesso e forma o ácido carbônico (H2CO3) que por sua vez se decompõe em CO2 e água. O excesso de CO2 é eliminado pelo mecanismo respiratório e a água é eliminada pelos rins.

Nos rins, o ácido carbônico é transformado em bicarbonato pela troca de hidrogênio por sódio.

A  elevação  do  bicarbonato  no  sangue  causa  alcalose  ou  neutraliza  uma  acidose. A  redução  do  bicarbonato  no  sangue  causa  acidose  ou  neutraliza  uma  alcalose.

Quando a acidose ocorre com a PaCO2 normal e o bicarbonato baixo, estamos diante de uma acidose metabólica.

Quando a alcalose ocorre com a PaCO2 normal e o bicarbonato elevado, estamos diante de uma alcalose metabólica.

O valor normal do bicarbonato no sangue oscila entre 22 e 26 mEq/l.

EXCESSO OU DÉFICIT DE BASES

Para analisar o equilíbrio ácido-base mediante os resultados da gasometria, devemos considerar:

•    A chave para tratar um distúrbio ácido-base é a compreensão da sua natureza.

•    Devemos entender o papel do ácido carbônico e a relação entre os ácidos e as bases.

•    O dióxido de carbono, quando dissolvido em água, comporta-se como um ácido.

•    O CO2 é produzido pelo metabolismo celular.

•      O mecanismo respiratório para regular o equilíbrio ácido-base é muito rápido e age em poucos minutos.

•    O mecanismo metabólico é mais lento e pode tardar horas para iniciar sua correção.

•      A maior  defesa  do organismo  para corrigir  os desvios do  equilíbrio ácido-base  é  o sistema tampão ácido carbônico/bicarbonato.

•    A   seguinte   equação   ilustra   o   fenômeno:   CO2   +   H2O   <-->   H2CO3   <-->

(HCO3-) + (H+)

•    O pH normal  é  mantido  pelo  balanço do  ácido  carbônico  H2CO3  e  o  bicarbonato

HCO3- .

•      A gasometria demonstra a qualidade da oxigenação do sangue e a causa dos desvios do equilíbrio ácido-base, quando existentes.

•    Ambos os mecanismos (respiratório ou metabólico) podem produzir acidose ou alcalose.

•      É  comum  a  compensação  de  um  distúrbio  pelo  outro.  Assim  uma  alcalose  pode compensar uma acidose e vice-versa.

•    Para o tratamento adequado, devemos identificar a causa da acidose ou da alcalose.

VALORES NORMAIS DO SANGUE

Observe que o pH do sangue venoso é ligeiramente mais baixo que o do sangue arterial. Isso é devido à maior concentração do CO2 que o sangue venoso transporta dos tecidos, para eliminação nos pulmões.

Observe também que após ceder oxigênio aos tecidos, a PO2 e a SO2 do sangue venoso ficam bastante reduzidas, em relação aos valores do sangue arterial.

INTERPRETAÇÃO POR ETAPAS

A interpretação da gasometria pode ser feita de um modo simples, seguindo-se etapas:

PRIMEIRA ETAPA

Observar o pH.

Um valor abaixo de 7,35 indica a presença de acidose. Um valor acima de 7,45 indica a presença de alcalose.

SEGUNDA ETAPA

Observar a PaCO2.

Um valor acima de 45 mmHg indica que a acidose é de natureza respiratória. Um valor abaixo de 35 mmHg indica que a alcalose é de natureza respiratória.

TERCEIRA ETAPA

Observar o bicarbonato (-HCO3).

Quando  o  componente  respiratório  é  excluido  como  causador  do  distúrbio  (PaCO2 normal), a sua natureza é certamente metabólica.

Um bicarbonato abaixo de 22 mEq/l acompanha as acidoses metabólicas. Há um déficit de  bases  no  sangue  que  pode  ser  calculado.  O  valor  do  déficit  de  bases  indica  a severidade do distúrbio. Um déficit de bases de -5 mEq/l acompanha uma acidose leve.

Acima de 10 mEq/l temos as acidose graves.

Um bicarbonato superior a 26 mEq/l acompanha as alcaloses metabólicas. Há um excesso de bases no sangue que pode ser calculado. Estas alcaloses, em geral, são mais benignas.

QUARTA ETAPA

Avaliar o excesso ou o déficit de bases no sangue.

O sangue normal tem o BE (BD) entre - 2,5 e + 2,5 mEq/l. Valores abaixo ou acima acompanham os distúrbios.

BD maior que - 5 ou - 10 acompanham as acidoses leves e moderadas. Acidoses severas cursam com déficits maiores.

BE maior que + 5 mEq/l acompanha as alcaloses leves a moderadas. Raramente o BE é superior a + 10. Nesses casos, geralmente o paciente recebeu doses excessivas de bicarbonato de sódio ou outros agentes alcalinos.

QUINTA ETAPA

Observar a PaO2 e a SaO2

Se  a  PaO2  estiver  acima  de  65  mmHg  e  a  SaO2  estiver  acima  de  90%  podemos considerar a oxigenação como satisfatória. Uma saturação do sangue arterial (SaO2) abaixo de 80% indica hipóxia, tanto mais severa quanto mais baixa a saturação. Abaixo de 76 a 78% de saturação do sangue arterial pode surgir a cianose dos lábios e das extremidades.

SEXTA ETAPA

Identificar a ação dos mecanismos de compensação.

Por exemplo, se a PaCO2 está elevada e o PH está normal, houve compensação da acidose respiratória.

Os distúrbios compensados são menos graves e, em geral, não requerem tratamento.

EXEMPLOS PRÁTICOS

1 - Gasometria (sangue arterial):

pH=7,30

PaCO2=48 mmHg HCO3= 18 mEq/l BD= - 7 mEq/l PaO2= 85 mmHg SaO2=98%

Interpretação -

1. O pH está abaixo de 7,35 e indica a presença de acidose.

2. A PaCO2 está acima de 45 mmHg e indica retenção de CO2 (causa respiratória).

3. O bicarbonato de 18 mEq/l indica um déficit de bicarbonato.

4. Há um deficit de bases de - 7

5. A oxigenação está normal.

Conclusão: Acidose Respiratória

2 - Gasometria (sangue arterial):

pH= 7,48

PaCO2=37 mmHg HCO3= 29 mEq/l BE = + 6 mEq/l PaO2= 93 mmHg SaO2= 96%

Interpretação:

1. O pH está acima de 7,45 e indica a presença de alcalose.

2. A PaCO2 está normal. Indica um distúrbio provavelmente metabólico.

3. O bicarbonato está acima de 26 mEq/l. Isso indica um excesso de bases e confirma a alteração metabólica.

4. Há um excesso de bases de + 6 mEq/l.

5. A oxigenação está normal. Conclusão: Alcalose  Metabólica